Gemeinschaftspraxis für Plastische Chirurgie

Dr. med. Gisbert Holle & Dr. med. Alberto Peek

Brustwiederaufbau

In Deutschland wird mit ca. 40 000 bis 50 000 neuen bösartigen Brusttumoren jĂ€hrlich gerechnet. GlĂŒcklicherweise ist bei frĂŒher Erkennung heute in den meisten FĂ€llen eine Heilung bei gleichzeitigem Brusterhalt möglich.

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Ziel der Entwicklungen an den Brustzentren ist es, durch weiter verbesserte FrĂŒherkennung und standardisierte qualitĂ€tsgeprĂŒfte Behandlung radikale Operationen auf ein Mindestmaß zu senken (20 % der neu festgestellten Brustkrebse). Diese schonende Behandlung darf nicht auf Kosten der Heilungschancen gehen und gleichzeitig kann sie die LebensqualitĂ€t betroffener Patientinnen wesentlich verbessern.

Bei rechtzeitiger Diagnose erachten wir heute die Tumorentfernung mit Nachbestrahlung der erhaltenen Brust als gleichwertig sicher, wie die Brustamputation. Doch selbst bei gĂŒnstigsten Voraussetzungen in der Erfassung und Behandlung des Brustkrebses, ist trotzdem noch mit einer HĂ€ufigkeit von 15 – 30% eine Brustamputation unumgĂ€nglich, also 6 000 – 15 000 neue FĂ€lle jĂ€hrlich. Betroffen sind Patientinnen, die viele Tumorherde in der Brust aufweisen, die einen seltenen Tumortyp haben, der nicht sicher genug durch die Bestrahlung der erhaltenen Brust zu kontrollieren ist, oder solche, die einen RĂŒckfall in der Brust erleiden (unter 10%). Auch wĂŒnschen einige Frauen ihrem eigenen GefĂŒhl folgend lieber die Amputation. Schließlich nimmt die BrustdrĂŒsenentfernung bei Risikopatientinnen die noch keinen Krebs haben einen zunehmenden Stellenwert ein. ( FamiliĂ€re Belastung; hĂ€ufige Probeentnahmen von Krebsvorstufen; Genetisches Risikoprofil (sog. Brustkrebsgene BRCA1 und BRCA2))

Der Erhalt der LebensqualitĂ€t und des SelbstwertgefĂŒhls durch die sehr natĂŒrlichen Brustprothesen als BH-Einlagen oder durch den plastisch-chirurgischen Aufbau einer neuen Brust, ist fĂŒr sĂ€mtliche Patientinnen erreichbar. Die Techniken, unter denen man sich entscheiden kann, sind heute in geĂŒbten HĂ€nden alle Ă€hnlich sicher. Aber gerade die GegenĂŒberstellung der Einlageprothese und des chirurgischen Aufbaus verdeutlicht am besten, worum es bei der Entscheidung eigentlich geht, nĂ€mlich: „wie viel Aufwand und „Energie“ möchte ich als Patientin investieren, um am Ende welches Ergebnis fĂŒr meine neue Brust erhoffen zu können.“ Die letzten Endes natĂŒrlichste Wiederherstellung der Brust mit reinem transplantiertem Fettgewebe (sog. Perforatorlappen vom Bauch, Po oder Oberschenkelinnenseite), ggf. mit Anschluss von GefĂŒhlsnerven, ist auch die aufwendigste Operation, in die sowohl Patientin als auch Chirurg am meisten MĂŒhe investieren mĂŒssen. Die Benutzung von BH-Protheseneinlagen bedarf keines chirurgischen Aufwandes, doch die damit erzielbare „NatĂŒrlichkeit“ steht dem o.g. natĂŒrlich weit nach. Ähnliche Überlegungen gelten auch fĂŒr die chirurgischen Methoden unter sich. Die Entscheidung zur Methode sollte daher im Wesentlichen die Betroffene selbst vornehmen können, nach entsprechender verstĂ€ndlicher und umfassender AufklĂ€rung durch ihren Operateur.

Mit gewissen Ungenauigkeiten kann man eine Rangfolge des Aufwandes und der erreichbaren QualitÀt der neuen Brust aufstellen:

* Aufbau mit reinen Fetttransplantaten und mikrochirurgischem Anschluss von GefĂ€ĂŸen und ggf. Nerven (sog. freie Perforatorlappen)

* Aufbau mit gestielten Muskel-und-Haut-Plastiken (sog. gestielte muskulo-kutane Lappen)

* Aufbau mit der Kombination einer Muskel-Haut-Plastik vom RĂŒcken und einem Silikonimplantat

* Aufbau durch Hautvordehnung (Expander) und anschließendem Einbringen einer Silikonprothese

* Benutzung einer Einlage als BH-Prothese (sog. Brustepithese)


Eine wichtige Überlegung ist ferner der Zeitpunkt fĂŒr einen Brustaufbau. Eine Brustepithese wird man selbstverstĂ€ndlich sofort anpassen und noch vor Entlassung aus dem Krankenhaus tragen können. Ein plastisch-chirurgischer Aufbau ist grundsĂ€tzlich auch sofort mit der Brustamputation möglich. Die gesamte chirurgische Behandlung des Brustkrebses in einem großen Schritt erledigt zu wissen ist fĂŒr viele ein heute erfĂŒllbarer Wunsch. Allerdings hat man als Patientin zu diesem Zeitpunkt hĂ€ufig andere Sorgen, oder auch noch nicht die Zeit gehabt, sich ausreichend zu informieren, um wirklich eine eigenstĂ€ndige Wahl der Methode vornehmen zu können. Ferner muss auch mit negativen EinflĂŒssen einer möglichen Bestrahlung auf die neue Brust gerechnet werden. Die Bestrahlung, wo nötig, kann ferner durch die grĂ¶ĂŸere Gewebsmenge auf der Brustwand etwas ineffektiver sein. All diese Entscheidungen sind nur gemeinsam von Patientin und Chirurg zu treffen. Bei der Frage des Brustaufbaus, bei dem es nicht mehr um die Sicherheit der Tumorbehandlung geht, sondern um die eigene LebensqualitĂ€t, sollte nie das GefĂŒhl bestehen, zu etwas gedrĂ€ngt oder ĂŒberredet zu werden. Denn jeder Eingriff birgt in Ă€hnlichem Maße die Risiken eines Blutergusses, einer Infektion bzw. Wundheilungsstörung, einer Durchblutungsstörung von Gewebe oder einer stĂ€rkeren Narbenbildung mit unvollkommener Brustform in sich.


Brustaufbau mit Implantaten

Der einfachste Aufbau ist möglich, wenn lediglich die BrustdrĂŒse ohne Haut entfernt werden musste (sog. hautsparende Mastektomie). Es reicht dann eine Silikonprothese in entsprechender GrĂ¶ĂŸe in die zurĂŒckbleibende Höhle einzubringen. Diese Operation ist ĂŒber ganz kleine Schnitte im Brustwarzenbereich möglich. Sie findet vor allem Anwendung, wenn eine vorsorgliche BrustdrĂŒsenentfernung angezeigt ist. Das Implantat kann jederzeit durch Eigengewebe ersetzt werden, wenn das Ergebnis nicht mehr zufriedenstellend sein sollte.

Wird die Brust jedoch mit ihrer Haut entfernt, so bleibt meist keine ausreichende Tasche fĂŒr die Aufnahme des Implantates zurĂŒck. Dann kann erst eine sogenannte Expanderprothese eingelegt werden. Diese ist zunĂ€chst leer und klein. Sie wird bei abgeschlossener Wundheilung nach und nach mit einer Spritze gefĂŒllt, um die Haut zu dehnen und eine neue Tasche zu bilden. Da das Gewebe hinterher etwas schrumpft, wird eine Überdehnung angestrebt, bevor der Expander fĂŒr eine bleibende Silikonprothese ausgetauscht wird. (Abb. 1a-c)

Vorteil dieses Brustaufbaus ist seine Einfachheit mit kurzer Operationszeit. Nachteile sind gelegentlich, dass wegen der dĂŒnnen Haut die leichten welligen UnregelmĂ€ĂŸigkeiten der ProthesenoberflĂ€che erkennbar sind (sog. „Rippling“). Probleme mit den Implantaten können auch Jahre nach der Operation durch die Kapselfibrose auftreten. Dabei schrumpft das narbige Bindegewebe um das Implantat, wodurch die Brust fest, prall und kugelig wird, manchmal auch empfindlich. Der Austausch des Implantates hilft dann oft nur vorĂŒbergehend. Die Platzierung der Implantate unter den Brustmuskel deckt diese besser ab, liefert jedoch keine Garantie gegen „Rippling“ oder Verkapselung. Alle Methoden des Eigengewebsaufbaus bleiben aber als Lösung offen.


gestielte Muskel-Fett-Haut-Plastiken

(sog. gestielte muskulo-kutane Lappen)

Die Techniken der gestielten Muskellappen wurden in den 70-er Jahren entwickelt und waren bis Anfang der 90-er Jahre die erste Wahl fĂŒr einen Eigengewebsaufbau einer neuen Brust. Die Idee hinter diesen Techniken ist der Ersatz von fehlendem Brustgewebe durch Haut-Fett-Muskelgewebe vom RĂŒcken oder Unterbauch. Der Muskel als gefĂ€ĂŸfĂŒhrender Stiel durchblutet das ĂŒber ihm gelegene Fett- und Hautgewebe und erhĂ€lt es am Leben. Am RĂŒcken dient der „Latissimus dorsi“- Muskel, am Bauch der gerade Bauchmuskel („Rectus abdominis“-Muskel) als ernĂ€hrender Stiel.

Aufbau mit Muskel-Haut-Plastik vom RĂŒcken mit und ohne Implantate

Beim Latissimus-Lappen wird Haut und Fettgewebe am RĂŒcken in der BH-Linie umschnitten und diese Hautinsel auf dem darunter gelegenen Muskel belassen. Der Muskel wird in der Tiefe von den Rippen und bis in die Achselhöhle abgelöst. In der Achselhöhle hat er seinen GefĂ€ĂŸ- und Nervenstiel. Der ganze Gewebsblock wird sodann wie ein Pendel um die Achsel vom RĂŒcken auf die Brust geschwenkt und zu einer neuen Brust geformt. Wenn man nicht will, dass die neue Brust bewegt werden kann, muss man den Nerven des Muskels in der Achselhöhle durchschneiden, ohne die GefĂ€ĂŸe zu verletzen.

Der Latissimus-dorsi-Lappen dient zur Wiederherstellung der fehlenden Brusthaut und des Brustvolumens. GrundsĂ€tzlich ist es immer möglich, durch Mitnahme von entsprechend viel Gewebe am RĂŒcken, die neue Brust auch ohne Implantat wiederaufzubauen. Der Defekt am RĂŒcken neigt jedoch dann zu breiter Narbenbildung und zur Bildung von „Seromen“ (Seen aus Lymphansammlung unter der Haut).

Daher wird oft eine Kombination aus Eigengewebe vom RĂŒcken und Implantat gewĂ€hlt. Durch das dicke RĂŒckengewebe und dem mittransplantierten RĂŒckenmuskel kann das Implantat optimal abgedeckt werden, sodass ein „Rippling“ nicht auftreten sollte; auch eine Verkapselung ist weniger auffĂ€llig. Der Schritt ĂŒber den Expander kann erspart bleiben.

Es bleibt ferner die Möglichkeit, eine kleinere Brust aus RĂŒckengewebe aufzubauen und spĂ€ter, in einer zweiten Operation, die gesunde Brust angleichend zu verkleinern. Das Fehlen des RĂŒckenmuskels ist im Alltag nicht nachteilig. (Ausnahme: Überkopf Arbeiten, Leistungsschwimmen, -turnen, -langlauf u.Ă€.). Bei kleiner Brust kann auch auf das Implantat verzichtet werden.

Vorteil dieser Technik des „Latissimus dorsi Lappens“ ist, dass es sich um eine in geĂŒbten HĂ€nden sehr sichere und schnelle Methode (ca. 2 Stunden Op-zeit) handelt und dass sie mit EinschrĂ€nkungen (s.o.) ohne Silikonimplantate auskommen kann. Nachteilig sind die immer sichtbare Narbe und leichte Gewebsabflachung am RĂŒcken, der Mangel an Gewebe fĂŒr eine komplette Brust, ein gewisser Gewebsschwund der neuen Brust in den 2 Jahren nach der Operation (unter 30%) durch Abbau des Muskels und die Festigkeit des Muskelgewebes im Vergleich zu Fettgewebe. Störend ist oft auch der Gewebsstiel mit den GefĂ€ĂŸen, der von der Achselhöhle in die Brust zieht.



Aufbau mit gestielten Muskel-Fett-Haut-Plastiken vom Unterbauch (sog. gestielter TRAM-Lappen)

Der Name TRAM-Lappen ist die AbkĂŒrzung fĂŒr Transversaler Rectus Abdominis Muskel-Lappen. Hier wird Haut und Fettgewebe quer (daher „Transversal“) vom gesamten Unterbauch umschnitten und eine Narbe zurĂŒckgelassen, die einer Bauchstraffung entspricht: ungefĂ€hr der eines Kaiserschnittes, aber seitlich lĂ€nger. Der Nabel wird umschnitten und neu eingepflanzt. Die Hautinsel „reitet“ auf dem geraden Bauchmuskel, der von oben am Rippenbogen und von unten aus der Leiste seine durchblutenden GefĂ€ĂŸe bekommt. Trennt man den Muskel unten ab, so kann man ihn mit der Haut-Fettinsel vom Unterbauch nach oben klappen und das Unterbauchgewebe in die neu zu bauende Brust verlagern. In der Regel reicht die nun nur noch vom Rippenrand kommende Durchblutung fĂŒr das Überleben von Muskel und Haut-Fettinsel aus.

Vorteile dieser Technik sind die relativ einfache und kurze (ca. 2,5 Stunden) Operation und die Sicherheit, genĂŒgend Gewebe zu haben um immer ohne Silikonprothese auszukommen. Da hauptsĂ€chlich Fett transplantiert wird, lĂ€sst sich eine sehr natĂŒrliche Brust formen und es kann meist auf eine Verkleinerung der gesunden gegenseitigen Brust verzichtet werden.

Nachteile sind:

1. Durch die Entfernung des geraden Bauchmuskels kommt es zu einer deutlichen SchwĂ€chung der Bauchwand. Wenngleich dieses den Alltag ohne grĂ¶ĂŸere Belastungen nicht wesentlich einschrĂ€nkt, entsteht doch immer eine messbare SchwĂ€che, die im schlimmsten Fall in einem Bauchdeckenbruch endet (bis zu 10%). Dem Bruch kann vorgebeugt werden, indem ein Netz eingenĂ€ht wird, aber dann hat man wiederum einen Fremdkörper eingepflanzt. MĂŒssten beide BrĂŒste wiederhergestellt werden, so wĂ€re es mit dieser Technik nötig, beide geraden Bauchmuskel mitzunehmen. Der dann entstehende Bauchdeckenschaden rechtfertigt heute diese alte Technik nicht mehr.

2. Die BlutgefĂ€ĂŸe gehen nicht immer vom Rippenbogen durch den ganzen Muskel bis in den Unterbauch durch. Es kann sich daher eine Mangeldurchblutung mit Absterben eines Teils der neuen Brust ereignen. Besonders gefĂ€hrdet sind langjĂ€hrige Raucherinnen oder sehr ĂŒbergewichtige Patientinnen.

freie mikrochirurgische Transplantate

Gleichzeitig mit den o.g. gestielten Transplantationstechniken entwickelte sich in den 70-er und 80-er Jahren die Mikrochirurgie. Man lernte abgetrennte Gliedmassen und Finger wieder anzunĂ€hen, aber auch Gewebe an einer Körperstelle bewusst herausoperiert, an anderer verletzter Stelle einzupflanzen. Die winzigen GefĂ€ĂŸe (0,5 bis 2 mm) und Nerven werden mit ultradĂŒnnen FĂ€den unter dem Mikroskop zusammengenĂ€ht. Die FĂ€den sind dĂŒnner als Haare. Anfangs wurden diese sog. freien Lappen fĂŒr den Brustaufbau nur an einzelnen Zentren angewandt. Der zunehmenden Verbesserung und Übung mit der Technik ist zu verdanken, dass heute fast jedes Zentrum fĂŒr plastische Chirurgie diese mit sicheren Ergebnissen durchfĂŒhrt. Der riesige Vorteil ist, dass kein dicker Muskelstiel mehr notwendig ist, der nur ein Schwenken des Transplantates in seiner LĂ€nge erlaubt und oft als klobige GewebsbrĂŒcke an unerwĂŒnschter Stelle zu liegen kommt (Achselhöhle, Brustfalte). In der ersten HĂ€lfte der 90-er Jahre wurden somit viele BrĂŒste plastisch-chirurgisch durch den „freien TRAM-Lappen“ vom Unterbauch, oder durch den „freien Gluteus-Lappen“ vom Po gebildet, seltener auch durch den „freien Grazilis-Lappen“ von der Oberschenkelinnenseite oder durch den „freien Rubenslappen“ von der HĂŒfte. Diesen Lappen war zu Eigen dass sie zwar nur noch eine kleine Muskelinsel mitnahmen, aber immerhin doch noch einen messbaren Schaden an den unter ihnen liegenden Muskeln hinterließen. Die mikrochirurgischen Techniken wurden weiter verfeinert, bis heute nicht nur der GefĂ€ĂŸanschluss unter dem Mikroskop vorgenommen wird, sondern nun auch die Entnahme des Transplantates mikrochirurgisch erfolgt. Diese Technik des Brustaufbaus mit Perforatorlappen entwickelte sich in Japan und USA, wurde 1996 erstmalig in Deutschland eingefĂŒhrt und erfreut sich als schonender Eingriff mit exzellenten Ergebnissen einer zunehmenden Beliebtheit:

Die modernen Perforatorlappen

Vor allem aus Australien kommende neue anatomische Kenntnisse ĂŒber die Feinstruktur unseres GefĂ€ĂŸbaumes ermöglichen dem Plastischen Chirurgen, einem ausgewĂ€hlten GefĂ€ĂŸ folgend, genau das von ihm durchblutete Gewebe zu entnehmen und anderswo einzupflanzen. Folgt man den verschiedenen Verzweigungen eines solchen GefĂ€ĂŸes, so kann man getrennt voneinander Haut-Fett-Teile, Knochenteile, Muskelteile, Sehnenteile und Gleitgewebsteile fein herausoperieren. Sie hĂ€ngen alle nur noch mit ihren GefĂ€ĂŸĂ€sten aneinander. Folgt man nur einem der Äste, so kann man genau nur eines der Gewebsarten entnehmen, ohne die anderen zu schĂ€digen. So geschieht das beim Perforatorlappen, wo nur den zur KörperoberflĂ€che ziehenden GefĂ€ĂŸe gefolgt wird. FĂŒr die Brust kann so das Transplantat nur auf das benötigte, natĂŒrliche, reine Fett- und Hautgewebe beschrĂ€nkt werden. Die GefĂ€ĂŸe werden von den darunter liegenden Muskelfasern isoliert und der ganze Muskel bleibt an seinem Ort (Bauch, Po, Oberschenkel) erhalten. Die genaue PrĂ€paration ermöglicht es ferner, die fĂŒr das GefĂŒhl und fĂŒr die Bewegung verantwortlichen Nerven voneinander zu trennen und zu nutzen. FĂŒr die Brust können die GefĂŒhlsnerven mitgenommen und die zurĂŒckbleibenden Muskelnerven geschont werden. Die Durchblutung des transplantierten Fettgewebes und das GefĂŒhl werden zwischen den Rippen oder in der Achselhöhle angeschlossen.

Beispiele fĂŒr Perforatorlappen sind vom Unterbauch der „DIEP-Lappen“ oder vom Po der „S-GAP-Lappen“. Weiter können Fettposter als Perforatorlappen von der Oberschenkelinnen- oder Außenseite transplantiert werden. Das erkennbare moderne Ziel ist also, solche Fettpolster fĂŒr eine neue Brust zu benutzen, die man sonst auch im Rahmen Ă€sthetischer Figurkorrekturen entfernt.

ZukĂŒnftige Entwicklungen

Man ist also heute sehr nahe am Idealtransplantat fĂŒr die Brust. Die Operation ist an erfahrenen Kliniken von 8 Stunden auf 4-5 reduziert worden, die Risiken von Durchblutungsstörungen je nach Lappenart auf bis 2 % gesenkt und die unvermeidlichen Narben werden so gelegt, dass sie auch mit knapper WĂ€sche bedeckt werden. Weitere Verbesserungen sind in den nĂ€chsten Jahren von noch genaueren anatomischen Untersuchungen der Blutversorgung der KörperoberflĂ€che, vom Einpflanzen von GefĂ€ĂŸen unter das Fettgewebe bevor es transplantiert wird und von endoskopischen Techniken zur weiteren Verkleinerung der Narben zu erhoffen. Der Idealfall allerdings, nĂ€mlich das HeranzĂŒchten von Fettgewebe im Labor fĂŒr die spĂ€tere Transplantation als neue Brust, dĂŒrfte noch einige Jahrzehnte Forschungsarbeit kosten, bevor es funktionieren kann.

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