Gemeinschaftspraxis f�r Plastische Chirurgie

Dr. med. Gisbert Holle & Dr. med. Alberto Peek

Brustwiederaufbau

In Deutschland wird mit ca. 40 000 bis 50 000 neuen bösartigen Brusttumoren jährlich gerechnet. Glücklicherweise ist bei früher Erkennung heute in den meisten Fällen eine Heilung bei gleichzeitigem Brusterhalt möglich.

.

Ziel der Entwicklungen an den Brustzentren ist es, durch weiter verbesserte Früherkennung und standardisierte qualitätsgeprüfte Behandlung radikale Operationen auf ein Mindestmaß zu senken (20 % der neu festgestellten Brustkrebse). Diese schonende Behandlung darf nicht auf Kosten der Heilungschancen gehen und gleichzeitig kann sie die Lebensqualität betroffener Patientinnen wesentlich verbessern.

Bei rechtzeitiger Diagnose erachten wir heute die Tumorentfernung mit Nachbestrahlung der erhaltenen Brust als gleichwertig sicher, wie die Brustamputation. Doch selbst bei günstigsten Voraussetzungen in der Erfassung und Behandlung des Brustkrebses, ist trotzdem noch mit einer Häufigkeit von 15 – 30% eine Brustamputation unumgänglich, also 6 000 – 15 000 neue Fälle jährlich. Betroffen sind Patientinnen, die viele Tumorherde in der Brust aufweisen, die einen seltenen Tumortyp haben, der nicht sicher genug durch die Bestrahlung der erhaltenen Brust zu kontrollieren ist, oder solche, die einen Rückfall in der Brust erleiden (unter 10%). Auch wünschen einige Frauen ihrem eigenen Gefühl folgend lieber die Amputation. Schließlich nimmt die Brustdrüsenentfernung bei Risikopatientinnen die noch keinen Krebs haben einen zunehmenden Stellenwert ein. ( Familiäre Belastung; häufige Probeentnahmen von Krebsvorstufen; Genetisches Risikoprofil (sog. Brustkrebsgene BRCA1 und BRCA2))

Der Erhalt der Lebensqualität und des Selbstwertgefühls durch die sehr natürlichen Brustprothesen als BH-Einlagen oder durch den plastisch-chirurgischen Aufbau einer neuen Brust, ist für sämtliche Patientinnen erreichbar. Die Techniken, unter denen man sich entscheiden kann, sind heute in geübten Händen alle ähnlich sicher. Aber gerade die Gegenüberstellung der Einlageprothese und des chirurgischen Aufbaus verdeutlicht am besten, worum es bei der Entscheidung eigentlich geht, nämlich: „wie viel Aufwand und „Energie“ möchte ich als Patientin investieren, um am Ende welches Ergebnis für meine neue Brust erhoffen zu können.“ Die letzten Endes natürlichste Wiederherstellung der Brust mit reinem transplantiertem Fettgewebe (sog. Perforatorlappen vom Bauch, Po oder Oberschenkelinnenseite), ggf. mit Anschluss von Gefühlsnerven, ist auch die aufwendigste Operation, in die sowohl Patientin als auch Chirurg am meisten Mühe investieren müssen. Die Benutzung von BH-Protheseneinlagen bedarf keines chirurgischen Aufwandes, doch die damit erzielbare „Natürlichkeit“ steht dem o.g. natürlich weit nach. Ähnliche Überlegungen gelten auch für die chirurgischen Methoden unter sich. Die Entscheidung zur Methode sollte daher im Wesentlichen die Betroffene selbst vornehmen können, nach entsprechender verständlicher und umfassender Aufklärung durch ihren Operateur.

Mit gewissen Ungenauigkeiten kann man eine Rangfolge des Aufwandes und der erreichbaren Qualität der neuen Brust aufstellen:

* Aufbau mit reinen Fetttransplantaten und mikrochirurgischem Anschluss von Gefäßen und ggf. Nerven (sog. freie Perforatorlappen)

* Aufbau mit gestielten Muskel-und-Haut-Plastiken (sog. gestielte muskulo-kutane Lappen)

* Aufbau mit der Kombination einer Muskel-Haut-Plastik vom Rücken und einem Silikonimplantat

* Aufbau durch Hautvordehnung (Expander) und anschließendem Einbringen einer Silikonprothese

* Benutzung einer Einlage als BH-Prothese (sog. Brustepithese)


Eine wichtige Überlegung ist ferner der Zeitpunkt für einen Brustaufbau. Eine Brustepithese wird man selbstverständlich sofort anpassen und noch vor Entlassung aus dem Krankenhaus tragen können. Ein plastisch-chirurgischer Aufbau ist grundsätzlich auch sofort mit der Brustamputation möglich. Die gesamte chirurgische Behandlung des Brustkrebses in einem großen Schritt erledigt zu wissen ist für viele ein heute erfüllbarer Wunsch. Allerdings hat man als Patientin zu diesem Zeitpunkt häufig andere Sorgen, oder auch noch nicht die Zeit gehabt, sich ausreichend zu informieren, um wirklich eine eigenständige Wahl der Methode vornehmen zu können. Ferner muss auch mit negativen Einflüssen einer möglichen Bestrahlung auf die neue Brust gerechnet werden. Die Bestrahlung, wo nötig, kann ferner durch die größere Gewebsmenge auf der Brustwand etwas ineffektiver sein. All diese Entscheidungen sind nur gemeinsam von Patientin und Chirurg zu treffen. Bei der Frage des Brustaufbaus, bei dem es nicht mehr um die Sicherheit der Tumorbehandlung geht, sondern um die eigene Lebensqualität, sollte nie das Gefühl bestehen, zu etwas gedrängt oder überredet zu werden. Denn jeder Eingriff birgt in ähnlichem Maße die Risiken eines Blutergusses, einer Infektion bzw. Wundheilungsstörung, einer Durchblutungsstörung von Gewebe oder einer stärkeren Narbenbildung mit unvollkommener Brustform in sich.


Brustaufbau mit Implantaten

Der einfachste Aufbau ist möglich, wenn lediglich die Brustdrüse ohne Haut entfernt werden musste (sog. hautsparende Mastektomie). Es reicht dann eine Silikonprothese in entsprechender Größe in die zurückbleibende Höhle einzubringen. Diese Operation ist über ganz kleine Schnitte im Brustwarzenbereich möglich. Sie findet vor allem Anwendung, wenn eine vorsorgliche Brustdrüsenentfernung angezeigt ist. Das Implantat kann jederzeit durch Eigengewebe ersetzt werden, wenn das Ergebnis nicht mehr zufriedenstellend sein sollte.

Wird die Brust jedoch mit ihrer Haut entfernt, so bleibt meist keine ausreichende Tasche für die Aufnahme des Implantates zurück. Dann kann erst eine sogenannte Expanderprothese eingelegt werden. Diese ist zunächst leer und klein. Sie wird bei abgeschlossener Wundheilung nach und nach mit einer Spritze gefüllt, um die Haut zu dehnen und eine neue Tasche zu bilden. Da das Gewebe hinterher etwas schrumpft, wird eine Überdehnung angestrebt, bevor der Expander für eine bleibende Silikonprothese ausgetauscht wird. (Abb. 1a-c)

Vorteil dieses Brustaufbaus ist seine Einfachheit mit kurzer Operationszeit. Nachteile sind gelegentlich, dass wegen der dünnen Haut die leichten welligen Unregelmäßigkeiten der Prothesenoberfläche erkennbar sind (sog. „Rippling“). Probleme mit den Implantaten können auch Jahre nach der Operation durch die Kapselfibrose auftreten. Dabei schrumpft das narbige Bindegewebe um das Implantat, wodurch die Brust fest, prall und kugelig wird, manchmal auch empfindlich. Der Austausch des Implantates hilft dann oft nur vorübergehend. Die Platzierung der Implantate unter den Brustmuskel deckt diese besser ab, liefert jedoch keine Garantie gegen „Rippling“ oder Verkapselung. Alle Methoden des Eigengewebsaufbaus bleiben aber als Lösung offen.


gestielte Muskel-Fett-Haut-Plastiken

(sog. gestielte muskulo-kutane Lappen)

Die Techniken der gestielten Muskellappen wurden in den 70-er Jahren entwickelt und waren bis Anfang der 90-er Jahre die erste Wahl für einen Eigengewebsaufbau einer neuen Brust. Die Idee hinter diesen Techniken ist der Ersatz von fehlendem Brustgewebe durch Haut-Fett-Muskelgewebe vom Rücken oder Unterbauch. Der Muskel als gefäßführender Stiel durchblutet das über ihm gelegene Fett- und Hautgewebe und erhält es am Leben. Am Rücken dient der „Latissimus dorsi“- Muskel, am Bauch der gerade Bauchmuskel („Rectus abdominis“-Muskel) als ernährender Stiel.

Aufbau mit Muskel-Haut-Plastik vom Rücken mit und ohne Implantate

Beim Latissimus-Lappen wird Haut und Fettgewebe am Rücken in der BH-Linie umschnitten und diese Hautinsel auf dem darunter gelegenen Muskel belassen. Der Muskel wird in der Tiefe von den Rippen und bis in die Achselhöhle abgelöst. In der Achselhöhle hat er seinen Gefäß- und Nervenstiel. Der ganze Gewebsblock wird sodann wie ein Pendel um die Achsel vom Rücken auf die Brust geschwenkt und zu einer neuen Brust geformt. Wenn man nicht will, dass die neue Brust bewegt werden kann, muss man den Nerven des Muskels in der Achselhöhle durchschneiden, ohne die Gefäße zu verletzen.

Der Latissimus-dorsi-Lappen dient zur Wiederherstellung der fehlenden Brusthaut und des Brustvolumens. Grundsätzlich ist es immer möglich, durch Mitnahme von entsprechend viel Gewebe am Rücken, die neue Brust auch ohne Implantat wiederaufzubauen. Der Defekt am Rücken neigt jedoch dann zu breiter Narbenbildung und zur Bildung von „Seromen“ (Seen aus Lymphansammlung unter der Haut).

Daher wird oft eine Kombination aus Eigengewebe vom Rücken und Implantat gewählt. Durch das dicke Rückengewebe und dem mittransplantierten Rückenmuskel kann das Implantat optimal abgedeckt werden, sodass ein „Rippling“ nicht auftreten sollte; auch eine Verkapselung ist weniger auffällig. Der Schritt über den Expander kann erspart bleiben.

Es bleibt ferner die Möglichkeit, eine kleinere Brust aus Rückengewebe aufzubauen und später, in einer zweiten Operation, die gesunde Brust angleichend zu verkleinern. Das Fehlen des Rückenmuskels ist im Alltag nicht nachteilig. (Ausnahme: Überkopf Arbeiten, Leistungsschwimmen, -turnen, -langlauf u.ä.). Bei kleiner Brust kann auch auf das Implantat verzichtet werden.

Vorteil dieser Technik des „Latissimus dorsi Lappens“ ist, dass es sich um eine in geübten Händen sehr sichere und schnelle Methode (ca. 2 Stunden Op-zeit) handelt und dass sie mit Einschränkungen (s.o.) ohne Silikonimplantate auskommen kann. Nachteilig sind die immer sichtbare Narbe und leichte Gewebsabflachung am Rücken, der Mangel an Gewebe für eine komplette Brust, ein gewisser Gewebsschwund der neuen Brust in den 2 Jahren nach der Operation (unter 30%) durch Abbau des Muskels und die Festigkeit des Muskelgewebes im Vergleich zu Fettgewebe. Störend ist oft auch der Gewebsstiel mit den Gefäßen, der von der Achselhöhle in die Brust zieht.



Aufbau mit gestielten Muskel-Fett-Haut-Plastiken vom Unterbauch (sog. gestielter TRAM-Lappen)

Der Name TRAM-Lappen ist die Abkürzung für Transversaler Rectus Abdominis Muskel-Lappen. Hier wird Haut und Fettgewebe quer (daher „Transversal“) vom gesamten Unterbauch umschnitten und eine Narbe zurückgelassen, die einer Bauchstraffung entspricht: ungefähr der eines Kaiserschnittes, aber seitlich länger. Der Nabel wird umschnitten und neu eingepflanzt. Die Hautinsel „reitet“ auf dem geraden Bauchmuskel, der von oben am Rippenbogen und von unten aus der Leiste seine durchblutenden Gefäße bekommt. Trennt man den Muskel unten ab, so kann man ihn mit der Haut-Fettinsel vom Unterbauch nach oben klappen und das Unterbauchgewebe in die neu zu bauende Brust verlagern. In der Regel reicht die nun nur noch vom Rippenrand kommende Durchblutung für das Überleben von Muskel und Haut-Fettinsel aus.

Vorteile dieser Technik sind die relativ einfache und kurze (ca. 2,5 Stunden) Operation und die Sicherheit, genügend Gewebe zu haben um immer ohne Silikonprothese auszukommen. Da hauptsächlich Fett transplantiert wird, lässt sich eine sehr natürliche Brust formen und es kann meist auf eine Verkleinerung der gesunden gegenseitigen Brust verzichtet werden.

Nachteile sind:

1. Durch die Entfernung des geraden Bauchmuskels kommt es zu einer deutlichen Schwächung der Bauchwand. Wenngleich dieses den Alltag ohne größere Belastungen nicht wesentlich einschränkt, entsteht doch immer eine messbare Schwäche, die im schlimmsten Fall in einem Bauchdeckenbruch endet (bis zu 10%). Dem Bruch kann vorgebeugt werden, indem ein Netz eingenäht wird, aber dann hat man wiederum einen Fremdkörper eingepflanzt. Müssten beide Brüste wiederhergestellt werden, so wäre es mit dieser Technik nötig, beide geraden Bauchmuskel mitzunehmen. Der dann entstehende Bauchdeckenschaden rechtfertigt heute diese alte Technik nicht mehr.

2. Die Blutgefäße gehen nicht immer vom Rippenbogen durch den ganzen Muskel bis in den Unterbauch durch. Es kann sich daher eine Mangeldurchblutung mit Absterben eines Teils der neuen Brust ereignen. Besonders gefährdet sind langjährige Raucherinnen oder sehr übergewichtige Patientinnen.

freie mikrochirurgische Transplantate

Gleichzeitig mit den o.g. gestielten Transplantationstechniken entwickelte sich in den 70-er und 80-er Jahren die Mikrochirurgie. Man lernte abgetrennte Gliedmassen und Finger wieder anzunähen, aber auch Gewebe an einer Körperstelle bewusst herausoperiert, an anderer verletzter Stelle einzupflanzen. Die winzigen Gefäße (0,5 bis 2 mm) und Nerven werden mit ultradünnen Fäden unter dem Mikroskop zusammengenäht. Die Fäden sind dünner als Haare. Anfangs wurden diese sog. freien Lappen für den Brustaufbau nur an einzelnen Zentren angewandt. Der zunehmenden Verbesserung und Übung mit der Technik ist zu verdanken, dass heute fast jedes Zentrum für plastische Chirurgie diese mit sicheren Ergebnissen durchführt. Der riesige Vorteil ist, dass kein dicker Muskelstiel mehr notwendig ist, der nur ein Schwenken des Transplantates in seiner Länge erlaubt und oft als klobige Gewebsbrücke an unerwünschter Stelle zu liegen kommt (Achselhöhle, Brustfalte). In der ersten Hälfte der 90-er Jahre wurden somit viele Brüste plastisch-chirurgisch durch den „freien TRAM-Lappen“ vom Unterbauch, oder durch den „freien Gluteus-Lappen“ vom Po gebildet, seltener auch durch den „freien Grazilis-Lappen“ von der Oberschenkelinnenseite oder durch den „freien Rubenslappen“ von der Hüfte. Diesen Lappen war zu Eigen dass sie zwar nur noch eine kleine Muskelinsel mitnahmen, aber immerhin doch noch einen messbaren Schaden an den unter ihnen liegenden Muskeln hinterließen. Die mikrochirurgischen Techniken wurden weiter verfeinert, bis heute nicht nur der Gefäßanschluss unter dem Mikroskop vorgenommen wird, sondern nun auch die Entnahme des Transplantates mikrochirurgisch erfolgt. Diese Technik des Brustaufbaus mit Perforatorlappen entwickelte sich in Japan und USA, wurde 1996 erstmalig in Deutschland eingeführt und erfreut sich als schonender Eingriff mit exzellenten Ergebnissen einer zunehmenden Beliebtheit:

Die modernen Perforatorlappen

Vor allem aus Australien kommende neue anatomische Kenntnisse über die Feinstruktur unseres Gefäßbaumes ermöglichen dem Plastischen Chirurgen, einem ausgewählten Gefäß folgend, genau das von ihm durchblutete Gewebe zu entnehmen und anderswo einzupflanzen. Folgt man den verschiedenen Verzweigungen eines solchen Gefäßes, so kann man getrennt voneinander Haut-Fett-Teile, Knochenteile, Muskelteile, Sehnenteile und Gleitgewebsteile fein herausoperieren. Sie hängen alle nur noch mit ihren Gefäßästen aneinander. Folgt man nur einem der Äste, so kann man genau nur eines der Gewebsarten entnehmen, ohne die anderen zu schädigen. So geschieht das beim Perforatorlappen, wo nur den zur Körperoberfläche ziehenden Gefäße gefolgt wird. Für die Brust kann so das Transplantat nur auf das benötigte, natürliche, reine Fett- und Hautgewebe beschränkt werden. Die Gefäße werden von den darunter liegenden Muskelfasern isoliert und der ganze Muskel bleibt an seinem Ort (Bauch, Po, Oberschenkel) erhalten. Die genaue Präparation ermöglicht es ferner, die für das Gefühl und für die Bewegung verantwortlichen Nerven voneinander zu trennen und zu nutzen. Für die Brust können die Gefühlsnerven mitgenommen und die zurückbleibenden Muskelnerven geschont werden. Die Durchblutung des transplantierten Fettgewebes und das Gefühl werden zwischen den Rippen oder in der Achselhöhle angeschlossen.

Beispiele für Perforatorlappen sind vom Unterbauch der „DIEP-Lappen“ oder vom Po der „S-GAP-Lappen“. Weiter können Fettposter als Perforatorlappen von der Oberschenkelinnen- oder Außenseite transplantiert werden. Das erkennbare moderne Ziel ist also, solche Fettpolster für eine neue Brust zu benutzen, die man sonst auch im Rahmen ästhetischer Figurkorrekturen entfernt.

Zukünftige Entwicklungen

Man ist also heute sehr nahe am Idealtransplantat für die Brust. Die Operation ist an erfahrenen Kliniken von 8 Stunden auf 4-5 reduziert worden, die Risiken von Durchblutungsstörungen je nach Lappenart auf bis 2 % gesenkt und die unvermeidlichen Narben werden so gelegt, dass sie auch mit knapper Wäsche bedeckt werden. Weitere Verbesserungen sind in den nächsten Jahren von noch genaueren anatomischen Untersuchungen der Blutversorgung der Körperoberfläche, vom Einpflanzen von Gefäßen unter das Fettgewebe bevor es transplantiert wird und von endoskopischen Techniken zur weiteren Verkleinerung der Narben zu erhoffen. Der Idealfall allerdings, nämlich das Heranzüchten von Fettgewebe im Labor für die spätere Transplantation als neue Brust, dürfte noch einige Jahrzehnte Forschungsarbeit kosten, bevor es funktionieren kann.

.
 
.